Форма связи с клиникой

ВНИМАНИЕ! Заполняйте, пожалуйста, контактную форму на русском, английском либо немецком языке. Отмеченные звездочкой ( * ) поля обязательны для заполнения!

Имя *

Адрес *

Телефон *

eMail *

Скайп

Тема *

Сообщение *

Прикрепить файл

Для сокращения срока обработки заявки на лечение Вы можете прикрепить выписки из истории болезни, сведения о ранее проводимом лечении, рентгеновские снимки, УЗИ.
Форматы: .jpg, .doc, .pdf, .zip, .rar. Количество: . Общий объем: 10 Мб.

Проверка безопасности и отправка письма